Doç. Dr. Tamer YAZAR Alzheimer hastalığında uzun yıllar sonra, yalnızca belirtileri değil, hastalığın biyolojisini hedefleyen tedavilerden söz ediyoruz.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre günümüzde yaklaşık 57 milyon kişi demans ile yaşamakta ve bu olguların yaklaşık %60–70'ini Alzheimer hastaları oluşturmakta. Her yıl yaklaşık 10 milyon yeni demans olgusu tanı almakta olup nüfusun yaşlanmasına paralel olarak bu sayının 2050 yılında 150 milyonu aşacağı öngörülmekte. Alzheimer's Disease International'ın ekonomik analizleri ise demansın küresel maliyetinin günümüzde 1,3 trilyon ABD dolarını geçtiğini, etkili hastalık modifiye edici tedavilerin yaygınlaşmaması durumunda önümüzdeki yıllarda 2,8 trilyon dolara ulaşabileceğini göstermekte.
Bu rakam birçok ülkenin yıllık gayrisafi yurt içi hasılasından daha yüksek olup demansın artık yalnızca tıbbi bir sorun değil, aynı zamanda ekonomik ve toplumsal bir mesele olduğunu ortaya koymakta. Alzheimer tedavisinde halen kullanılan ilaçlar yalnızca belirtileri hafifletmeye yönelikti. Son yıllarda geliştirilen antiamiloid monoklonal antikorlar ise ilk kez hastalığın biyolojik mekanizmalarına doğrudan müdahale edebilen tedaviler olarak klinik uygulamaya girmeye başladı.
Alzheimer hastalığında beta-amiloid proteininin beyinde birikmesi, sinaptik işlev bozukluğu, nöroenflamasyon ve tau patolojisiyle ilişkili nörodejeneratif sürecin önemli basamaklarından biri olarak kabul edilmekte. Lecanemab ve donanemab gibi antiamiloid monoklonal antikorlar, bu patolojik amiloid birikimini azaltmayı hedeflemekte. Belirli aralıklarla damar yoluyla uygulanan bu tedaviler hastalığı tamamen ortadan kaldırmamakta, kaybedilen belleği geri getirmemekte.
Amaç hastalığın ilerleme hızını yavaşlatarak bireyin bağımsız-kaliteli yaşam süresini mümkün olduğunca uzatmak. Faz III klinik çalışmalar, uygun hasta grubunda bilişsel ve fonksiyonel kötüleşme hızının yaklaşık %27–35 oranında yavaşlatılabildiğini gösterdi. Bu oran ilk bakışta sınırlı gibi görünse de Alzheimer gibi ilerleyici hastalıkta birkaç aylık hatta bir yıllık işlevsel kazanım, hastanın günlük yaşamını sürdürebilmesi ve bağımsızlığını daha uzun süre koruyabilmesi açısından son derece değerli.
Bu tedavilerden yarar görebileceği gösterilen hasta grubu, biyobelirteçlerle amiloid patolojisi doğrulanmış erken evre Alzheimer hastaları. Klinik olarak bu grup, Alzheimer hastalığına bağlı hafif bilişsel bozukluk ve hafif evre Alzheimer demansı tanısı alan bireylerden oluşmakta. Yakın zamana kadar Alzheimer'da erken tanının temel amacı hastayı ve ailesini hastalığın seyri konusunda bilgilendirmek ve semptomatik tedavileri zamanında başlatmaktı.
Bugün ise erken tanı aynı zamanda tedaviye erişimin ön koşulu haline gelmiş durumda. Dolayısıyla artık yalnızca yeni ilaçların geliştirilmesini değil, biyobelirteç laboratuvarlarının yaygınlaştırılmasını, amiloid PET görüntüleme olanaklarının artırılmasını ve multidisipliner hafıza merkezlerinin güçlendirilmesini de planlamak gerekli. Son yıllarda beyin omurilik sıvısında ölçülen biyobelirteçlerin yanı sıra kan biyobelirteçleri konusunda da önemli gelişmeler yaşandı.
Özellikle fosforile tau , GFAP ve nörofilament hafif gibi belirteçler erken tanıyı desteklemekte ve tedaviden yarar görebilecek uygun hastaların belirlenmesini kolaylaştırmakta. Alzheimer artık tamamen "değiştirilemez" bir hastalık olarak görülmemekte. Uzun yıllar boyunca amiloid hedefli birçok ilaç beklentileri karşılayamadığı için amiloid hipotezinin geçerliliği sorgulanmıştı.
Son yıllarda yapılan büyük klinik çalışmalar ise doğru hastanın doğru zamanda tedavi edilmesi durumunda hastalığın biyolojik seyrinin yavaşlatılabileceğini gösterdi. Bu sonuçlar kusursuz olmasa da nöroloji açısından tarihsel bir dönüm noktası. Bu tedavileri mucize olarak yansıtmak doğru olmaz.
Hastalar tamamen iyileşmemekte, ve hastalık ilerlemeye devam etmekte. Bununla birlikte bilişsel ve fonksiyonel ilerleme hızındaki yavaşlama Alzheimer gibi kronik nörodejeneratif hastalıklarda önemli bir kazanım. Öte yandan bu ilaçlar dikkatli hasta seçimi ve yakın izlem gerektirmekte.
En önemli güvenlik sorunu, olarak adlandırılan ve manyetik rezonans görüntülemede saptanabilen beyin ödemi veya küçük kanamalarla seyreden değişiklikler. Çoğu olgu belirti vermeden düzelmekle birlikte bazı hastalarda baş ağrısı, konfüzyon veya nörolojik yakınmalar gelişebilmekte. Bu nedenle tedavi süresince belirli aralıklarla manyetik rezonans görüntülemeleri yapılması zorunlu.
Ayrıca APOE ε4 genetik varyantını taşıyan bireylerde ARIA gelişme riskinin daha yüksek olabileceği bilinmekte. Bilim tarihi büyük dönüşümlerin küçük adımlarla başladığını gösteren örneklerle dolu. İlk antibiyotikler bütün enfeksiyonları tedavi edemedi.
İlk kanser ilaçları bugünkü başarı düzeylerine sahip değildi. Buna rağmen bu gelişmeler tıbbın yönünü değiştirdi. Alzheimer alanında yaşanan gelişmeleri de bu perspektiften değerlendirmek gerekir.
Belki bugün elimizde kusursuz bir tedavi yok. Ama ilk kez hastalığın biyolojik seyrini değiştirebilen tedavilere sahip olduğumuzu biliyoruz. Önümüzdeki yıllarda Alzheimer tedavisinin yalnızca amiloid proteinini değil, tau patolojisini, nöroenflamasyonu ve diğer biyolojik mekanizmaları birlikte hedefleyen kombinasyon tedavileriyle daha da gelişmesi beklenmekte.
Muhtemelen gelecekte tedavi onkolojide olduğu gibi kişiye özgü biyobelirteçlere dayanan çoklu tedavi yaklaşımlarına evrilecektir. Bugünkü antiamiloid ilaçlar ise bu uzun yolculuğun ilk ve en önemli basamağını temsil etmekte. Alzheimer artık yalnızca "unutkanlık" ile tanımlanabilecek bir hastalık değil.
Aynı zamanda yaşlanan toplumların karşı karşıya olduğu en önemli halk sağlığı sorunlarından biri. Bilimsel ilerlemeyi doğru hastaya, doğru zamanda ve güçlü kamusal bir sağlık altyapısı içinde ulaştırabilmek, yenilikleri toplumun erişebileceği güvenli ve sürdürülebilir sağlık sistemlerine dönüştürebilmekle mümkün olacak. Nöroloji Uzmanı
