Performans hesapları ve iyi hekimlik

2022 yılında hekimler çalışma koşulları, özlük hakları ve sağlık sistemindeki sorunlar nedeniyle bir dizi eylem yapıyordu. Sağlık Bakanlığı çareyi “Beyaz Reform” dediği düzenlemelerde aradı. Bakan Fahrettin Koca 13 Ağustos 2022’de “Bir süredir bitkisel hayatta olan performans sisteminin fişi çekildi” dedi.

“Performans sisteminin” yerini “teşvik sistemi” almıştı. Aslında yapılan aynı uygulamaların farklı tanımlanmasından başka bir şey değildi. Geçtiğimiz ay teşvik sistemine “Bireysel Hedef Katsayısı” (BHK) eklenmesiyle anladık ki performansın değil ama iyi hekimliğin fişi çekiliyor.

Adı farklı söylense de bu muayene ve işlem başı ödeme sistemi sağlık hizmetlerindeki piyasacı dönüşümün, bozulmanın nedenlerinden biriydi, BHK ile üzerine tüy dikildi. Okuyucu için alacağı sağlık hizmetlerini yakından ilgilendiren bu uygulamaların anlaşılmasının zor olduğunu biliyorum. Öyle karmaşık hesaplamalar var ki hekimlerin, diş hekimlerinin anladığını söylemek de mümkün değil.

Oysa onların gelirlerini ve birbirleri ile ilişkilerini doğrudan etkileyecek bir düzenleme yürürlüğe kondu. PUAN YARIŞI Türkiye’de sağlık hizmetlerini birer tüketim nesnesine dönüştüren modelin ayaklarından birini kamudaki performans/teşvik sistemi ile özeldeki ciro baskısı oluşturuyor. Bu sistemde hekimlere daha çok hasta bakma, daha çok tıbbi girişim ve ameliyat yapma baskısı oluşuyor.

Sonuç sağlık istatistiklerine çarpıcı biçimde yansıyor. 2002 yılında bir yılda hekime başvuru 209 milyon iken 2024 yılında bir milyarı geçerek bir milyar 48 milyon olmuş. Aynı dönemde kişi başı ortalama hekime müracaat sayısı 3,1’den 12,2’ye çıkmış.

Toplam ameliyat sayıları da 2002’de bir milyon 600 bin iken 2024’de 6 milyon 270 bine çıkmış. MR, bilgisayarlı tomografi gibi tetkiklerde dünyada başı çekiyoruz. Kuşkusuz tüm bunlar hizmette kalite artışı anlamına gelmiyor.

Daha çok hastalanıyor, daha çok doktora gidiyor, ameliyat oluyor, ilaç tüketiyoruz, ama daha sağlıklı olamıyoruz. Sistem hasta-hekim ilişkisinin temelini oluşturan güven duygusunu sarsıyor, pek çok hasta doktor doktor geziyor, kafalar daha da karışıyor. Acil servisler dolu.

Bol bol sağlık hizmeti “üretiyor” ve “tüketiyoruz”. Teşvik işini biraz daha açalım. Devlet hastanelerinde hekimlerin gelirleri parçalı biçimde, toplam beş kalem ödemeden oluşuyor.

Bildiğiniz devlet memuru maaşının dışında sabit ek ödeme, seyyanen ödeme, temel ek ödeme ve teşvik ödemeleri var. Bunlardan maaş dışındakiler emekliliğe yansımıyor. İzin ve rapor durumlarında temel ek ödeme ve teşvikte kesintilere gidiliyor.

Teşvik kalemi karmaşık hesaplarla oluşuyordu, BHK ile daha da karmaşık hale geldi. Burada hekimin ürettiği puanın yanında hastanenin gelir-gider durumu, kestiği faturalar, kalite puanı, bölümün hastane içi puanlardaki payı, eğitim ve araştırma hastanelerinde Sağlık Bilimleri Üniversitesi kadrosunda olma ya da olamama, akademik ünvanlar gibi hekimin elinde olan ya da olmayan sayısız faktör var. Teşvik geliri hekimin toplam gelirinde önemli yer tutuyor.

Buradaki keyfilikler, adaletsizlikler çalışma barışını ve ekip anlayışını bozuyor, kimi durumlarda hekimlerin tutumuna ve hastaların aldığı hizmete de yansıyor. Hekimler beş dakikada muayene yapıp hastasıyla ilgilenmeye çalışırken bir yandan da puanları, işlemleri, faturaları takip etmek zorunda. BİREYSEL HEDEF KATSAYISI Bakanlık BHK uygulamasının amacını şöyle yazıyor: “Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, sağlık sunumunda hastaların öncelikli ve nitelikli hizmetlere ulaşmasının sağlanması için nitelikli puan üretimine dayalı olarak hekimler arasında bireysel hedef katsayısının belirlenerek teşvik ek ödemesinin farklılaştırılmasını sağlamak.” Bu karmaşık cümleden anlayacağımız şu: Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, hastaların öncelikli ve nitelikli hizmetlere ulaşması için “nitelikli puan üretimi” gerekiyor, bunun için de teşvik ek ödemesinin farklılaşması lazım.

Ne acayip. Devlet hastanelerini birer işletmeye dönüştürmüş, ciro, fatura, ücret tarifesi uygulamalarını yerleştirmişlerdi, bunlara BHK, nitelikli puan üretimi gibi kavramlar ekliyorlar. BHK ile hekimler daha fazla bireyselleşiyor ve meslektaşlarıyla puan rekabetine sokuluyor.

Para kaybetmemek için hekimin kendi puanını artırması yetmiyor, meslektaşlarını geçmesi, en azından geride kalmaması gerekiyor. Sağlık hizmetinin ekip anlayışı yok sayılıyor. Kriterler daha çok hasta bakmaya, ameliyat ve girişimsel işlemlere dayanıyor.

Hekimlerin ortaklaşıp hastaları tartışmasının, asistan eğitiminin, bilimsel üretimlerin BHK’de karşılığı yok. BHK Uygulanmasına Dair Usul ve Esaslar’da anlaşılması zor sayısız kriter sıralanıyor. Sıkı durun, formüller geliyor: Z skoru yöntemi esas alınarak sağlık tesisi rol gruplarına göre ilk katsayı belirleniyor.

Başarı oranı (Z skoru) hesaplanan branşlara ait ilk katsayılar; Bakanlıkça ilgili dönem veya dönemler için ilan edilen katsayı alt/üst sınırları ile Z skoru alt/üst sınırları esas alınarak doğrusal bir fonksiyon uyarınca hesaplanıyor. Formül şu: İlk Katsayı = Kalt + [((Küst - Kalt)/(Züst - Zalt)) × (Z Skoru - Zalt)] Buradan hekimlerin nihai olarak hak edecekleri katsayıda kademeli bir geçiş sağlamak amacıyla geçiş katsayısı adında bir katsayı daha karşımıza çıkıyor. Bunun formülü de şu: Geçiş Katsayısı = 1 + [(Hekimin Ana Parametre Puanı - Ana Parametre Baraj Puanı) / (Bakanlıkça belirlenen sayı)] × (Hesaplanan İlk Katsayı-1) Bunları asistanlar, dahili, cerrahi, acil tıp, kardiyoloji, kadın doğum, patoloji gibi branşlara göre belirlenen değişik formüller takip ediyor.

Sabrınızı daha fazla zorlamamak için başka formül yazmayayım. Tüm bunların hekimlikle, bilimle, sağlık hizmetleriyle ne ilgisi var? Bu hesaplamaların hekiminize, sağlığınıza iyi geleceğini düşünüyor musunuz?

Oysa hekimlerin talebi oldukça sade, insanca yaşayacakları, güvenceli, emekliliklerine yansıyacak, iş barışını bozmayacak bir ödeme sistemi. İstense bu mümkün. Ne diyelim, hekimleri bu formüllerle yorup birbirine düşürmeyin, salın da işlerini yapsınlar…